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Considerações importantes sobre a Psoríase

A psoríase é uma da doença da pele que acomete 1,3% da população brasileira.

A psoríase em placas (psoríase vulgar) é a apresentação clínica mais comum, acometendo cerca de 90% dos pacientes.

As placas são lesões de pele palpáveis com mais de um centímetro de diâmetro. As placas da psoríase são eritematosas (avermelhadas), descamativas (com escamas secas, branco-prateadas), bem delimitadas e em geral simétricas. Podem ser finas ou espessas e, preferencialmente, se localizam nas áreas extensoras dos membros (joelhos e cotovelos), na região lombossacra (região da porção final da coluna vertebral) e no couro cabeludo.

As lesões podem também se desenvolver nas dobras (psoríase invertida), no leito (embaixo) da unha e/ou na matriz (raiz) da unha (psoríase ungueal), na região genital (psoríase genital), nas palmas das mãos e/ou plantas dos pés (psoríase palmoplantar). Outras apresentações clínicas da doença incluem a psoríase em gotas (aparecimento abrupto de pápulas - lesões com menos de um centímetro de diâmetro - geralmente em crianças, adolescentes e adultos jovens, frequentemente associada à infecção estreptocócica, podendo evoluir em cerca de 40% dos casos para psoríase em placas) e a psoríase eritrodérmica (eritema e descamação generalizados).

A psoríase pustulosa é uma apresentação clínica menos comum, que se caracteriza pela presença de pústulas (pequenas bolhas com conteúdo amarelado) estéreis (sem bactérias ou fungos) nas lesões. As formas localizadas da psoríase pustulosa incluem a psoríase pustulosa palmoplantar (lesões nas palmas das mãos e/ou plantas dos pés) e a acrodermatite contínua de Hallopeau (lesões nas pontas dos dedos das mãos e/ou pés, frequentemente envolvendo as unhas e a pele circundante). A psoríase pustulosa generalizada (doença de Von Zumbusch) é a apresentação clínica mais grave, sendo, felizmente, rara.

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES SOBRE A PSORÍASE EM PLACAS

Também denominada “PSORÍASE VULGAR”, a psoríase em placas é a apresentação clínica mais comum, acometendo cerca de 90% dos pacientes com psoríase. Sua etiopatogênese (causa) é complexa, envolvendo fatores genéticos (predisposição herdada), ambientais, comportamentais e alterações do sistema de defesa do organismo (sistema imunológico).  Em indivíduos predispostos geneticamente (possuidores de genes que favorecem o desenvolvimento da psoríase), inúmeros fatores ambientais e comportamentais podem ativar de forma exagerada as células do sistema imunológico da pele, que produzem excessiva quantidade de moléculas inflamatórias responsáveis pelo aparecimento das placas. Dentre os fatores ambientais e comportamentais que podem piorar e/ou desencadear a psoríase em placas, destacam-se: infecções, medicamentos (lítio, antimaláricos, betabloqueadores, interferon, uso e retirada abrupta de corticoide sistêmico ou tópico potente, inibidores do fator de necrose tumoral, antineoplásicos que bloqueiam as proteínas de checkpoints imunológicos, bupropiona etc.), traumas na pele, estresse emocional, variações climáticas, tabagismo, etilismo e obesidade.

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Além disso, a psoríase em placas:

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  • ocorre em ambos os gêneros;

  • é mais comum nos brancos;

  • acomete qualquer faixa etária, possuindo dois picos de maior incidência: entre 16-22 anos e entre 55-60 anos (em 75% dos casos, a doença ocorre antes dos 40 anos);

  • produz impacto negativo na qualidade de vida física, social e mental do paciente, sendo o comprometimento da qualidade de vida cumulativo e progressivo;

  • pode se associar à artrite psoriásica (em cerca de 30% dos pacientes) e à inúmeras comorbidades (outras doenças). 

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Os mediadores inflamatórios (moléculas que promovem inflamação) produzidos excessivamente nas placas de psoríase podem cair na corrente sanguínea e agir à distância, favorecendo o depósito de gordura (placas de aterosclerose) nas paredes dos vasos sanguíneos e o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Além disso, os mediadores inflamatórios podem atuar em células presentes nas ênteses (locais onde os tendões, os ligamentos e as cápsulas articulares se ligam aos ossos). A inflamação nas enteses (“entesites”) e a inflamação no interior das articulações (“artrites”) caracterizam o quadro da “artrite psoriásica”. Tanto as ênteses e as articulações periféricas (dos membros inferiores e superiores) quanto as ênteses e as articulações do esqueleto axial (coluna vertebral) podem ser acometidas. Desta forma, as manifestações clínicas da artrite psoriásica podem ser diversas, incluindo cansaço, dor e inchaço nas ênteses e nas articulações periféricas, bem como dor na coluna vertebral. Outra manifestação clínica é a dactilite (inchaço difuso de um dedo, que adquire a forma de uma salsicha - “dedo em salsicha”). Lesões nas unhas (psoríase ungueal) são frequentemente observadas nos pacientes com artrite psoriásica, sendo a inflamação das articulações mais próximas às pontas dos dedos (“artrite das interfalangeanas distais”) achado característico, porém infrequente. 

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Além das manifestações clínicas poderem variar bastante de um paciente para outro com artrite psoriásica, um mesmo paciente pode migrar de uma apresentação clínica para outra ou acumular diferentes formas de apresentação clínica. Por isso, nem sempre o diagnóstico da artrite psoriásica é fácil, sendo muitas vezes necessária a avaliação do médico reumatologista e a realização de exames de imagem (raio-X, ultrassom e/ou ressonância nuclear magnética). Sem tratamento adequado, o paciente pode evoluir com destruição progressiva das articulações, surgindo deformidades e limitação funcional. 

Estudo realizado no Brasil demonstrou a ocorrência de artrite psoriásica em 33% dos pacientes com psoríase, sem distinção de gênero. Vale destacar que o quadro cutâneo geralmente precede o articular em anos. Portanto, o dermatologista deve investigar os sinais e sintomas da artrite psoriásica em todos os pacientes com psoríase. Trabalhos recentemente publicados vêm demostrando que o tratamento da psoríase em placas (especialmente com os medicamentos biológicos) pode ser capaz de impedir o desenvolvimento de artrite psoriásica.

Atualmente, a psoríase em placas e a artrite psoriásica são consideradas componentes da “DOENÇA PSORIÁSICA”.

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Ou seja, em pacientes predispostos geneticamente, fatores ambientais e comportamentais semelhantes podem produzir o desenvolvimento de respostas inflamatórias crônicas (que se mantêm de forma prolongada) em diferentes locais, tais como a pele (psoríase), as ênteses e as articulações (artrite psoriásica), os intestinos (doenças inflamatórias intestinais) e os olhos (uveíte e outras manifestações oculares). Portanto, os pacientes com psoríase podem apresentar inflamação crônica não só na pele, mas também em outros locais. 

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Há inúmeros medicamentos tópicos (de uso local) e sistêmicos (de uso oral ou injetável) para o tratamento e controle da psoríase. Suspeitando do diagnóstico, o paciente deve sempre procurar um dermatologista, que é o médico mais capacitado para fazer o diagnóstico da doença e propor o tratamento de forma individualizada (personalizada). O dermatologista precisa considerar diversos fatores para elaborar o tratamento de cada paciente, tais como localização das lesões, idade do paciente, extensão da superfície corporal acometida pelas placas, tratamentos prévios realizados, preferências e expectativas do paciente, comprometimento da qualidade de vida, presença de artrite psoríasica e comorbidades. 

DIAGNÓSTICO DA PSORÍASE EM PLACAS

Na maioria dos casos, o quadro é típico e o diagnóstico é essencialmente clínico, isto é, o dermatologista estabelece o diagnóstico examinando as lesões. As placas podem ser finas ou espessas, são eritematosas (avermelhadas) e descamativas (com  escamas secas, branco-prateadas), bem delimitadas e habitualmente simétricas, localizando-se preferencialmente nas áreas extensoras dos membros (cotovelos e joelhos), na região lombossacra (porção final da coluna vertebral), nas palmas das mãos e plantas dos pés, ou seja, nos locais da pele onde o atrito é maior, o que favorece a ocorrência do chamado “fenômeno de Köebner” (surgimento de lesões em áreas traumatizadas). O couro cabeludo é outra região frequentemente acometida. 

A realização de biópsia e do exame anatomopatológico é eventualmente necessária para definir casos atípicos ou excluir outros diagnósticos.

TRATAMENTO DA PSORÍASE EM PLACAS​

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Para o tratamento ser bem-sucedido, o paciente deve manter a pele sempre bem hidratada (pele seca pode piorar o quadro e/ou desencadear o surgimento de novas lesões). A maioria dos pacientes (em torno de 70% a 80%) apresenta quadros leves, que podem ser controlados com o uso de hidratantes e com a aplicação de medicamentos sobre as lesões (tratamento tópico). 

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Os principais medicamentos tópicos (aplicados diretamente nas lesões) incluem:​

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  • Corticoides (disponíveis em diversas potências e formulações - creme, pomada, solução e xampu). O uso de corticoides tópicos é seguro desde que o paciente siga corretamente às orientações do médico prescritor; 

  • Calcipotriol pomada (derivado sintético da vitamina D3);

  • Calcipotriol (derivado sintético da vitamina D3) associado ao dipropionato de betametasona (corticoide), disponível no Brasil em pomada e em gel;

  • Imunomoduladores tópicos (tacrolimo em pomada e pimecrolimo em creme), especialmente úteis no tratamento das lesões localizadas na face, no pescoço, nas dobras e nos genitais (onde o uso de corticoides deve ser sempre ser feito por tempo limitado).

Outras modalidades terapêuticas devem ser empregadas se as lesões acometerem áreas extensas do corpo e/ou se tornarem resistentes ao tratamento tópico e/ou comprometerem bastante a qualidade de vida do doente e/ou estiverem presentes em áreas especiais (unhas, face, dobras, palmas das mãos, plantas dos pés, genitais, couro cabeludo), sendo refratárias (não respondedoras) ao tratamento tópico.

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Nestes casos, estão indicados os seguintes tratamentos:

  • Fototerapia (“banho de luz”): realizada com doses controladas de radiação ultravioleta, duas a três vezes por semana. Utiliza-se a radiação UltraVioleta B (UVB) de banda estreita ou a radiação UltraVioleta A associada ao uso (oral ou tópico) de um medicamento Psoralênico – PUVA); 

  • Medicamentos por via oral (metotrexato, ciclosporina, deucravacitinibe); 

  • Medicamentos injetáveis (metotrexato e biológicos).

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Atualmente, doze biológicos estão aprovados no Brasil para o tratamento da psoríase (em ordem alfabética: adalimumabe, bimequizumabe, brodalumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, guselcumabe, infliximabe, ixequizumabe, risanquizumabe, secuquinumabe, tildraquizumabe e ustequinumabe) sendo que quatro deles (etanercepte, ixequizumabe, secuquinumabe e ustequinumabe) podem ser utilizados em crianças e adolescentes (acima dos 6 anos de idade). Os biológicos são medicamentos seguros e eficazes, mas por terem custo muito levado, a sua aquisição raramente é feita pelo próprio paciente e o tratamento fica reservado para os pacientes que têm indicação de tratamento sistêmico após falha, contraindicação ou intolerância aos tratamentos sistêmicos convencionais. Se o paciente tiver acesso à saúde suplementar e o tratamento biológico for necessário, o médico pode selecionar um biológico dentre os de cobertura obrigatória do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).  Vale ressaltar que o Sistema Único de Saúde (SUS) fornece vários medicamentos tópicos e sistêmicos para o tratamento da psoríase, incluindo alguns biológicos, estando as diretrizes de prescrição estabelecidas no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Psoríase do Ministério da Saúde. 

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Concluindo, existem inúmeros medicamentos de uso local, oral ou injetável que podem ser utilizados no tratamento da psoríase. Portanto, todo paciente com psoríase deve procurar um dermatologista e realizar tratamento, visando o controle da doença. O tratamento deve ser sempre individualizado (personalizado), considerando-se a idade do paciente, extensão e localização das lesões, presença de artrite psoriásica e/ou outras doenças, grau de comprometimento da qualidade de vida do paciente, tratamentos prévios e preferências do paciente. A boa relação médico-paciente, com a maior troca de informações possíveis entre as partes, é essencial para o sucesso do tratamento!

Autoria do texto do site: Ana Paula Galli Sanchez​

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